환자평가표 작성시기

기본 작성시기
  • 입원평가: 입원일을 제1일로 하여 제1일~제10일 사이에 작성.
  • 계속 입원 중인 환자: 원칙적으로 매월 1~10일 사이에 작성.
  • 평가는 작성일을 포함한 지난 7일간의 상태를 종합하여 작성하므로, 새로 입원했거나 정액수가가 새로 시작된 경우에는 보통 7일째부터 작성 가능.
  • 전월부터 계속 입원 중이면 관찰기간을 전월까지 소급할 수 있어 당월 1일부터 작성 가능.
월말 입원 · 다음 달로 넘어가는 경우
  • 입원 후 7일째가 다음 달이 되는 경우에는 다음 달에 평가표를 작성.
  • 이 경우 해당 평가표 한 장으로 앞 달과 다음 달을 처리하는 경우가 있어 다음 달 평가표를 중복 작성하지 않도록 확인.
전월 말에 작성한 평가표가 있는 경우
  • 전월 평가표 작성일부터 전월 말일까지 남은 기간이 7일 이하이면 당월 평가를 생략할 수 있음.
  • 당월 환자군은 전월에 작성한 평가표를 적용하는 경우가 있으므로 전월 작성일을 함께 확인.
폐렴 · 패혈증 · 체내출혈 등 특정기간
  • 특정기간은 정액수가 적용기간이 아니므로 관찰기간에 포함하지 않음.
  • 특정기간이 끝난 경우에는 원칙적으로 종료 다음 날을 제1일로 하여 정액수가 기간을 다시 계산.
  • 특정기간 때문에 7일 관찰기간을 확보하지 못하는 경우에는 최근 평가표 적용 또는 선택입원군 적용 여부를 확인.
  • 입원 후 7일 이내 특정기간 발생, 특정기간 종료 후 7일 이내 재발생 또는 퇴원·사망·전원 등 불가피한 경우에는 관찰기간 단축 가능 여부를 확인.
퇴원 · 사망 · 전원
  • 작성 가능기간 중 퇴원·사망·전원하면 그 날까지만 작성 가능.
  • 특정기간 중 퇴원·사망·전원하여 적용할 평가표가 없는 경우에는 선택입원군 적용 및 평가표 미제출 여부를 확인.
당월에 작성할 평가표가 없는 경우
  • 당월 적용 평가표가 없으면 최근 3개월 이내 평가표 중 가장 최근 평가표를 적용할 수 있는지 확인.
  • 최근 3개월 이내 적용 가능한 평가표도 없으면 선택입원군 적용 여부를 확인.
실무 포인트 · 작성일만 보는 것이 아니라 입원일, 전월 평가표 작성일, 특정기간, 퇴원·사망·전원일, 7일 관찰기간을 같이 확인해야 해요.

환자분류군 전체 조건 빠른표

의료최고도
핵심 ADL 4항목(식사·체위변경·옮겨앉기·화장실) 11점 이상 + 인공호흡기·혼수·중심정맥영양 중 하나 이상.
의료고도
  • 특정 신경계/마비 질환 + 전체 ADL 18점 이상
    예: 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비(척수손상+하지마비), 사지마비, 편마비, 파킨슨병, 다발성경화증, 중증근무력증 및 기타 근신경장애(G70), 근육의 원발성 장애(G71), 헌팅톤병(G10), 유전성 운동실조(G11), 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12), 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13), 진행성 핵상안근마비(G23.1), 중추신경계통의 비정형바이러스 감염(A81), 아급성 괴사성 뇌병증[리이](G31.81), 후천성면역결핍증(B20~B24, Z21)
  • 3단계 이상 피부궤양 + 피부궤양 치료 2가지 이상
  • 탈수·구토·체중감소 중 1개 이상 동반 발열 3일 이상 + 원인 검사/처치
  • 2도 이상 화상 처치
  • 매일 격렬/참을 수 없는 통증 + 통증관련 치료
  • 7일 이상 지속적 경관영양 조건
  • 기관절개관 매일 관리
  • 당뇨 합병증 발 감염 + 주기적 드레싱(ADL 4~8점 제외)
  • 산소포화도 ≤90%에서 시작 + 7일 이상 산소
  • ADL 10점 이하이면서 최고도 임상조건 해당
의료중도
  • 특정 신경계/마비 질환 + ADL 11~17점
    예: 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비(척수손상+하지마비), 사지마비, 편마비, 파킨슨병, 다발성경화증, 중증근무력증 및 기타 근신경장애(G70), 근육의 원발성 장애(G71), 헌팅톤병(G10), 유전성 운동실조(G11), 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12), 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13), 진행성 핵상안근마비(G23.1), 중추신경계통의 비정형바이러스 감염(A81), 아급성 괴사성 뇌병증[리이](G31.81), 후천성면역결핍증(B20~B24, Z21)
  • 2단계 피부궤양 + 피부궤양 치료 2가지 이상
  • 당뇨 + 매일 혈당검사 3회 이상 + 매일 인슐린 2회 이상
  • 매일 중등도 통증 치료 또는 암성통증 치료
  • 치료약제 정맥주사 연속/간헐 3일 이상
  • 하기도 증기흡입치료
  • 수술창상 치료 및 이에 준하는 치료
  • 3개월 이내 루수술 관리 또는 출혈/감염 문제로 지속 루관리
  • 배뇨계획/방광훈련/규칙적 도뇨 중 1개 이상 + 배뇨일지 7일 이상
  • 치매 + 망상·환각·초조/공격성·탈억제·케어저항·배회 중 1개 이상이 기준 빈도로 나타남 + 관련 약물치료
  • 일상생활수행능력 향상 활동
의료경도 / 선택입원군
  • 치매 + 우울/낙담·불안·이상운동/반복행동·수면/야간행동 중 하나 이상이 기준 빈도 + 치매관련 약제
  • 상위군에 해당하지 않으면서 루관리
  • ADL 6점 이상 + 특정 전문재활치료 1가지 이상 주 2일 이상 + 지속 입원 필요
  • 상위 어느 군에도 해당하지 않으나 일정기간 입원치료 필요 → 선택입원군

A~K 작성매뉴얼

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A. 일반사항
  • 입원 직전 장소: 재가서비스 이용 집/미이용 집/요양시설·그룹홈/급성기병원/요양병원/정신병원·시설/기타.
  • 교육수준: 무학~대졸 이상, 확인불가. 민감정보 답변거부 시 확인불가.
  • 혈압: 관찰기간 중 가장 최근 혈압. 사망환자는 0이 아닌 마지막 혈압, 측정 불가 시 999/999.
  • 건강생활습관: 흡연은 작성일 현재, 음주는 입원 전 1개월간 주 3회 이상이면 예. 운동은 주4일 이상·1회30분 이상, 식사는 하루 3끼.
  • 장기요양등급/신청, 등급 및 이용서비스, 서비스 의향, 사회환경 선별조사까지 입원평가 조건에 따라 확인.
B. 의식상태
  • 혼수: 담당의사가 혼수·반혼수·지속적 식물인간 상태 등을 기록한 경우. 예 체크 시 D 신체기능으로 이동.
  • GCS 참고: 3점 coma / 4~7점 semicoma / 8~12점 stupor / 13~14점 drowsy / 15점 alert.
  • 섬망: 없음 / 지난 7일 이전 발생 / 지난 7일 이내 발생 또는 악화. 담당의사 의식상태 기록 근거 필요.
C. 인지기능
  • 단기기억력: 세 낱말 기억 평가. 정상/이상/확인불가 기준 확인.
  • 일상생활사 의사결정 인식기술: 치매·구두표현 어려움은 몸짓/행동도 포함해 평가.
  • 이해시키는 능력: 이해시킴 / 대부분 / 가끔 / 거의·전혀 못함. 말뿐 아니라 글·몸짓·신체표현 포함.
  • 말로 의사표현 가능: 내용 적절성이 아니라 말의 명료함/명확성을 평가.
  • 치매 행동·심리증상 14항목: 망상, 환각, 초조/공격성, 우울/낙담, 불안, 들뜬기분, 무감동, 탈억제, 과민, 이상운동/반복행동, 수면/야간행동, 식욕변화, 케어저항, 배회. 약 복용 중이면 복용 상태에서 평가.
  • K-MMSE/MMSE-K: 작성일 기준 6개월 이내, 2회 이상이면 가장 최근 결과.
  • CDR/GDS: 작성일 기준 12개월 이내 결과.
D. 신체기능 (ADL)
  • 10항목: 옷입기, 세수, 양치, 목욕, 식사, 체위변경, 일어나앉기, 옮겨앉기, 방밖으로 나오기, 화장실 사용.
  • 점수: 완전자립1 / 감독2 / 약간도움3 / 상당도움4 / 전적도움5 / 행위발생안함5.
  • 일시적 예외가 아닌 반복적·통상적 수행수준으로 평가. 평소 사용하는 보장구/보조구를 사용한 상태에서 판단.
  • 화장실 사용은 하의 벗기·닦기·옷입기·변기/소변기/카테터 뒤처리 등이며 화장실까지 이동 능력은 포함하지 않음.
E. 배설기능
  • 배뇨관리: 일정하게 짜여진 배뇨계획 / 방광훈련 / 규칙적 도뇨 / 콘돔형 카테터 / 패드·기저귀 / 인공루 / 유치도뇨관.
  • 규칙적 도뇨(CIC): 자료 예시 3~6시간 간격.
  • 유치도뇨관 삽입 시 삽입일 또는 교체일 기재. 입원 전부터 있던 경우도 확인.
  • 배뇨일지: 작성일 기준 7일 이상 지속 작성한 경우 예. 7일 미만이면 아니오.
  • 배뇨훈련 3종 중 하나 이상 + 7일 이상 배뇨일지 → 의료중도 관련.
F. 질병진단
  • 당뇨: 매일 1일 3회 이상 혈당검사 여부, 최근 공복/식후2시간 혈당, 최근 3개월 HbA1c 여부·결과·검사일.
  • 당뇨 의료중도는 매일 BST≥3 + J항 인슐린 매일≥2회 등 조건을 함께 확인.
  • 요로감염: 지난 30일 이내 요로감염으로 연속 1주일 이상 비경구 항생제 투여된 경우.
  • 특정 신경계/마비 질환 예시: 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비(척수손상+하지마비), 사지마비, 편마비, 파킨슨병, 다발성경화증, 중증근무력증 및 기타 근신경장애(G70), 근육의 원발성 장애(G71), 헌팅톤병(G10), 유전성 운동실조(G11), 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12), 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13), 진행성 핵상안근마비(G23.1), 중추신경계통의 비정형바이러스 감염(A81), 아급성 괴사성 뇌병증[리이](G31.81), 후천성면역결핍증(B20~B24, Z21).
  • 사지마비는 quadriplegia이며 quadriparesis는 해당하지 않음. 척수손상은 원인과 관계없이 포함.
  • 현재 ADL·인지·정서·행동·치료·간호감시·사망위험과 직접 관련 있는 질병만 기재.
  • COPD/천식 + 급여기준에 맞는 하기도 증기흡입치료 → 의료중도 관련.
G. 건강상태
  • 발열: 37.2℃(직장 37.5℃) 이상 3일 + 탈수/구토/체중감소 중 1개 이상 + 1일3회(6~8시간 간격) 체온 + 원인 검사/처치 → 의료고도 관련.
  • 탈수 예: 1일 수분섭취 1500mL 미만(I/O 근거), 임상증상/검사 이상, 섭취보다 소실이 많은 경우.
  • 루관리: 수술 3개월 이내 관리 또는 3개월 이후라도 출혈·감염 문제로 지속관리.
  • 통증: 매일 여부 + VAS/NRS/FPS + 치료여부. 격렬: VAS/NRS 7~10·FPS4~5, 중등도 4~6·FPS3, 경미 1~3·FPS1~2(암성통증 관련).
  • 낙상: 지난 30일 / 31~180일 구분. 말기질환은 의사의 end-stage 기록 필요하며 DNR만으로는 부족.
H. 구강 및 영양상태
  • 연하곤란: 사레·기침·오래 머금기·과도한 침 등. 정맥/경관영양으로 경구섭취 자체를 하지 않는 경우는 연하곤란 증상 없음으로 평가.
  • 체중은 관찰기간 내 측정. 체중감소: 31일 내 5% 이상 또는 184일 내 10% 이상.
  • 키는 관찰기간 내 측정값, 없으면 입원기간 중 측정값.
  • 정맥영양: 영양섭취 목적 TPN 등. 진단/수술 전 일시 IV fluid 제외.
  • 경관영양: 비위관/위루 등, 작성일 기준 7일 이상 지속. 7일 미만이면 아니오.
  • 지난 6일 정맥·경관 열량비율 = 지난 6일 정맥·경관영양 섭취 열량 ÷ 지난 6일 총 섭취 열량 ×100. 자료 예시에서는 76~100% 구간을 제시.
  • 지난 6일 정맥·경관 수분 1일평균 = 지난 6일 정맥·경관영양으로 섭취한 수분 총량 ÷ 6. 자료 예시에서는 1501~2000mL 구간을 제시.
  • 수액별 열량은 제품명·규격·농도에 따라 달라질 수 있으므로 병원에서 사용하는 제품의 열량표/제품정보를 기준으로 합산.
I. 피부상태
개정 정정: I.5의 c. 피부문제를 해결하기 위한 영양공급은 삭제되지 않음. 삭제된 것은 예전 유의사항의 “정맥주사를 통해 공급된 경우 기재 가능함” 문구.
  • 피부궤양: 욕창/울혈성·허혈성 등 종류별 1~4단계 개수. 단계 불명 딱지로 덮인 경우 변연절제 전까지 4단계로 기재하는 기준이 자료에 제시됨.
  • 2단계 + 피부궤양치료 2가지 이상 → 의료중도, 3단계 이상 + 2가지 이상 → 의료고도.
  • 새로 발생한 욕창: 이전 평가 이후 새 욕창. 입원평가는 없음으로 기재. 지난 1년 욕창 과거력은 현재 욕창 제외.
  • 기타 문제: 2도 이상 화상 / 개방성 피부병변 / 수술창상 / 발의 감염.
  • I.5 처치: a 압력감소도구, b 2시간마다 지속 체위변경, c 영양공급(30 kcal/kg 이상 또는 단백질 1.25g/kg 이상), d 피부궤양 드레싱, e 기타 드레싱, f 수술창상치료, g 화상처치.
J. 투약
  • 인슐린: 지난 7일 실제 투여 기준으로 미투여/매일아님, 매일1회, 매일2회 이상.
  • 치매 행동증상 관련 약물치료 여부와 치매관련 약제 투여 여부 확인.
  • 치매약 예시: Donepezil, Galantamine, Rivastigmine, Memantine.
  • 지난 7일 매일 복용 의약품 수는 제품명 기준. 같은 제품·같은 성분/용량 2알은 1개, 성분 같아도 제품명/제형 다르면 각각 계산.
K. 특수처치 및 전문재활치료
  • 정맥주사 투약: 치료약제 연속/간헐 3일 이상. 영양물질·투석·진단/수술 전 일시약물 제외. 단순수액·비타민·해열진통소염·일시적 소화기관용제 등은 해당하지 않음.
  • 루관리: 방광루/요루, 장루, 위루. 유치도뇨관은 루관리 아님, L-tube는 영양관련 루 아님, PEG는 해당.
  • 산소: 시작 전 SpO₂/SaO₂≤90%, 지난 14일 중 7일 이상. 비연속 재시작은 재시작 시 ≤90% 확인.
  • 흡인: 기관절개관을 통한 흡인만 해당, 구강/비강 흡인만은 제외.
  • 기관절개관 관리: 교환 및 기관절개구·캐뉼라 세정 등. 제거 후는 해당하지 않음.
  • 인공호흡기: 지난 7일 동안 1일 8시간 이상 지속 사용, weaning 포함. CPAP/BIPAP 등 호흡치료는 제외.
  • 중심정맥영양: 중심정맥관으로 영양물질 공급.
  • 전문재활치료는 지난 7일 횟수가 아니라 실시한 날 수 기재. 하루 여러 치료를 해도 1일.
ADL 향상활동 (의료중도)
  • 탈기저귀 또는 독립적 보행 향상 활동, 1일 4회 이상·1회 15분 이상.
  • 의사·간호인력·PT·OT 중 1인 이상 시행. 간병인력·자원봉사자·실습인력은 해당 수행인력 아님.
  • 목적·시간·방법·활동내역·소요시간·환자 수행정도/개선경과를 매 회 구체적으로 기록.
  • 자발적 보행 가능한 환자는 산정 불가. 전문재활치료와는 별개 행위로 기준 충족 시 별도 산정 가능.

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정맥·경관영양 6일 평균

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계산식: 6일 정맥·경관 kcal ÷ 6일 총섭취 kcal ×100 / 수분은 6일 총량 ÷6.
수액 칼로리 빠른 추가
교육자료 사진의 JW중외제약 칼로리표 중 판독 가능한 항목을 넣었습니다. 제품·용량을 확인한 뒤 사용하세요.
추가한 수액 없음